脾胃学说为中医理论的重要 经历漫长形成过程
脾胃学说是中医理论的重要组成部分， 它是包 含脾胃的生理功能、 病理特点、 脾胃疾病及相关疾病 诊治理法方药等在内的一整套理论体系。 与其他渐 趋成熟完善的学说相似， 脾胃学说也经历了漫长的形成过程， 先秦至唐宋时期的脾胃学说是后世脾胃 学说蓬勃发展的源泉。
断简残篇之源
秦朝以前， 脾胃理论虽尚未形成， 但人们已从日 常生活中逐渐意识到脾胃的重要性。 后世出土的古 文物中关于脾胃的记载已是断简残篇， 但从只言片语 之中可见一斑。 《韩非子· 五蠹篇》有云： “民食果疏 蚌蛤， 腥臊恶臭， 而伤害肠胃， 民多疾病， 有圣人作 钻隧取火， 以化腥燥， 而民说之” [1] ， 记载了先人通过 改变饮食习惯来保护肠胃的历史。 又如殷商出土的甲 骨文有记载： “癸酉卜， 争贞王腹不安” ， 又记载： “贞 有疾身” ， 这里的疾身， 胡厚宜考证认为是 “疾身谓 患腹痛” [2] 。 并且由出土文物中可以确定， 针石灸法 已被应用， 并指导了西周至西汉的医疗施治。 在 《灵 枢·五邪》中就明确提出了 “邪在脾胃， 阴阳若俱不 足， 则有寒有热， 皆调于三里” 的针刺治疗脾胃疾病 的方法。
脾胃的形态及生理功能
1. 首次提出脾胃的形态 《黄帝内经》与《难 经》时期， 脾胃理论开始形成， 脾胃的形态被首次提出： “胃纡曲屈， 伸之， 长二尺六寸， 大一尺五寸， 径五 寸， 大容三斗五升” （ 《灵枢 ·肠胃》 ） 以及 “脾重二斤 三两， 扁广三寸， 长五寸， 有散膏半斤， 主裹血， 温五 脏， 主藏意” （ 《难经·四十二难》 ） [3]133 是此时期医家 通过对脾胃原始解剖实践而发现的。 在此基础上， 关 于脾胃的生理、 病理、 治疗等理论与实践逐步形成。
2. 脾胃主纳运水谷精微， 为气血化生之源 脾 胃主纳运水谷精微的理论观点， 同样首见于《黄帝内 经》 。 “脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉” （ 《素问· 灵兰 秘典论》 ）是对脾胃纳运功能的高度概括。 “食气入 胃， 散精于肝， 淫气于筋。 食气入胃， 浊气归心， 淫精 于脉， 脉气流经， 经气归于肺， 肺朝百脉， 输精于皮 毛” 、 “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上 归于肺， 通调水道， 下输膀胱。 水精四布， 五经并行” （ 《素问·经脉别论》 ）全面系统地描述了水谷精气 的输布过程。 亦有 “胃者， 水谷之海， 六府之大源也” （ 《素问· 五藏别论》 ） 明确指出脾胃具有运化转输水 谷精微的功能。
由 《黄帝内经》的论述可见， 人体的气血由饮食 水谷化生， 而脾胃有纳运水谷之功， 所以， 脾胃为气 血生化之源。 《灵枢 ·决气》中曰： “中焦受气取汁， 变化而赤， 是谓血” ， 即概括地阐述了脾胃这一生理 功能。 《灵枢·营卫生会篇》有云： “人受气于谷， 谷 气入胃， 以传与肺， 五脏六腑皆以受气⋯⋯此所受气 者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注肺脉， 乃化而为 血， 以养生气莫贵于此” ， 而且 《素问· 太阴阳明篇》 云： “四肢皆禀气于胃， 而不得至经， 必因于脾， 乃得 禀也” 。 由此可见， 胃受纳水谷， 为脏腑气血生化之 源， 然需要通过脾的运化， 才能把水谷精微输布到 五脏六腑及四肢百骸， 发挥其营养作用。 人体气血在 脾胃的相互协同作用下才得以化生。 因此， 《黄帝内 经》便形成了脾胃主纳运水谷精微， 为气血化生之源 的理论。
3. 脾主肌肉， 开窍于口， 在志为思 《素问·痿 论》 曰： “脾主身之肌肉” ， 《素问·阴阳应象大论》指 出： “脾生肉” ， 《素问· 太阴阳明论》指出： “四肢皆 禀气于胃” ， 说明先人已经认识到人体肌肉丰腴、 四 肢健硕与脾胃健运密切相关。 《灵枢 ·脉度》 言： “脾 气通于口， 脾和则口能知五味矣” ， 《素问·阴阳应象 大论》中称： “脾主口⋯⋯在窍为口” ， 把脾与人体的 外窍联系起来。 《素问·阴阳应象大论》中还提出脾 “在志为思” ， 肯定了脾与精神活动方面的联系。 通过 《黄帝内经》 中对于脾胃生理功能的描述， 我们不难看出， 脾胃以纳运水谷精微的功能为基础， 进而化生人体之气血， 同时通过脾胃与四肢肌肉的 联系， 化生之气血得以充养四肢百骸， 这也成为了我 们现在所说的脾胃为后天之本的理论渊源。 而《难 经·四十二难》中提出的脾裹血， 也为后世脾统血理 论的形成奠定了重要基础。
脾胃的病理
《黄帝内经》中已存在许多关于脾胃病的病因 病机论述。 《素问·痹论》中云： “饮食自倍， 肠胃乃 伤” ， 《素问·生气通天论》 中言： “味过于酸， 肝气以 津， 脾气乃绝； 味过于咸， 大骨气劳， 短肌， 心气抑； 味过于甘， 心气喘满， 色黑， 肾气不衡； 味过于苦， 脾气不濡， 胃气乃厚； 味过于辛， 筋脉沮弛， 精神乃 央” ， 说明了饮食不节可以导致脾胃病的发生； 《素 问 ·阴阳应象大论》 曰： “思伤脾” ， 《灵枢 · 本神》 曰： “脾愁忧而不解则伤意， 意伤则遥 四支不举， 毛 悴色夭， 死于春” ， 指出了情志所伤引起的脾胃病； 《素问·至真要大论》曰： “诸湿肿满， 皆属于脾” ， “太阴之复， 湿变乃举， 体重中满， 食饮不化， 阴气 上厥” ， 指出了外邪对脾胃病的影响。 对于脾胃病的病机变化， 《素问· 太阴阳明论》 中的 “阳道实， 阴道虚” ， 概括了脾病多虚、 胃病多实 的病机特点。
关于脾胃疾病的证候， 晋朝王叔和《脉经》 对脾 胃病的症状及脉象进行了描述： “中部脉结者， 腹中 积聚⋯⋯脉浮而大， 风从胃脘入， 水胀， 干呕， 心下澹 澹， 如有桃李核。 胃中有寒， 时苦烦、 痛、 不食， 食即 心痛， 胃胀支满， 膈上积” [4] ， 描述了风寒入于胃， 胃中 积寒之胃脘痛的症状及脉象； 《诸病源候论》 中以脏 腑为核心论述发病特点， 其 《卷二十一》 中专列 “脾胃 病诸候” ， 阐述了 “脾胀病候” “胃反候” “嗜眠候” 等脾胃病的证候， 同时讨论了发病过程中脾胃之间的 相互关系， “胃受谷而脾磨之， 二气平调， 则谷化而能 食。 若虚实不等， 水谷不消， 故令腹内虚胀， 或泄， 不 能饮食， 所以谓之脾胃气不和不能饮食也” [5]322 。 书中 不单论述了脾胃病的诸多症状， 而且开拓了从病理 角度研究脾胃病证的途径， 这也是历史上最早较为 系统的关于脾胃发病的记载。
脾胃疾病的治疗
1. 脾胃分治思想初见端倪 脾胃分治思想从 《黄 帝内经》 的 “阳道实， 阴道虚” 中已隐现， 并且在某些 篇章中， 脾胃病的治疗已分开而论。 《素问·脏气法 时论》提到了 “脾苦湿， 急食苦以燥之” ， “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之” 等脾病的治疗原 则； 《素问·逆调论》 中云： “胃不和则卧不安， 半夏秫米汤主之” ， 提出了关于胃病的药物治疗。 在此基础上， 《伤寒论》六经分证进一步发展了 这一思想， 如《辨阳明病脉证并治》中将阳明病的病 机特点概括为 “胃家实” [6]146 ， 按其形成原因的不同分 为太阳阳明、 正阳阳明、 少阳阳明， 并确立了清法、 下 法等治法， 投以白虎汤、 承气汤诸方； 《辨太阴病脉证 并治》 中， 太阴病证所反映的病机特点是中气虚寒， 治以温中补虚的理中汤、 四逆汤诸方 [6]175 。 太阴、 阳明 一寒一热， 一虚一实， 更加充实了脾胃分治理论。 2. 脾胃辨证治疗理论形成 在 《黄帝内经》 《难 经》基础上， 《伤寒杂病论》首次确立了脾胃辨证论 治。 其中， 《伤寒论》提出了以辛开苦降为主， 甘补为 辅； 辛热为主， 甘缓为辅； 甘辛为主， 酸收为辅等治疗 原则 [7] 。 《金匮要略· 脏腑经络先后病》 中提出： “四季 脾旺不受邪， 即勿补之” [8]3 ， 说明治病当辨虚实、 辨别 脾胃之气的盛衰之证在防病治病中的重要作用。 梁朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中应用五 脏五味补泻法解释方剂配伍， 并依据脏腑虚实进行 补泻治疗 [9] 。 其中， 《辨脾脏病证文并方》中载有大 补脾汤、 小补脾汤、 大泻脾汤、 小泻脾汤， 用来辨证 治疗脾病。 唐代孙思邈 《备急千金要方》开创了五脏分治的 辨证治疗模式， 并提出了 “五脏不足， 调于胃” [10]298 ， 同时， 孙思邈结合辨证施治理论， 将饮食疗法与药物 疗法相结合。 《备急千金要方 ·食治·序论》 中提出： “夫为医者， 当须先洞晓病源， 知其所犯， 以食治之， 食疗不愈， 然后命药” [10]463 ， 他针对脾肾阳虚证所创 的当归生姜羊肉汤， 为后世沿用至今。
3. 脾胃学说在儿科、妇科中的应用渐具雏 形 《诸病源候论》详论儿科255候， 如《诸病源候 论·养小儿候》中指出： “小儿始生， 生气尚盛， 无有 虚劳， 微恶则须下之” [5]678 ， “小儿脏腑之气软弱， 易 虚易实” [5]679 ， “春夏以汤下小儿， 其肠胃脆嫩， 不胜 药势” [5]710 ， 指出了小儿脾胃生理病理及治疗方面的 特点。 《备急千金要方·少小婴孺方下·癖结胀满第 七》中， 用紫双丸治疗小儿 “饮食过度” 所致的 “身 热头痛， 饮食不消， 腹中胀满， 或小腹绞痛， 大小便 不利” [10]107 ， 用芒硝紫丸治疗 “小儿宿食癖气痰饮， 往来寒热不欲食” [10]108 ； 《备急千金要方 ·脾脏方 · 小 儿痢第十》中以温中汤治疗 “小儿夏月积冷” 所致的 “下如水， 胃虚弱， 则面青肉冷、 目陷、 干呕” [10]295 等， 皆可见 《备急千金要方》 中亦有较详细小儿脾胃病症 治论述。 儿科大家钱乙对小儿脾胃病机、 病证及治疗作 了详细总结， 他提出： “脾胃虚衰， 四肢不举， 诸邪遂 生” [11]25 ， 强调脾胃在小儿发病上的重要性。 在《小 儿药证直诀》中， 虚羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫证等病都主要从脾胃论治， 并认为疱疹、 咳 嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼等也与脾胃有关 [12] ， 应从脾胃 论治。 治法上采用先调理脾胃， 使中气恢复后再治 其本病。 钱乙提出脾胃病有虚实之分， 实证包括食滞 内阻、 脾为湿困、 升降失常等， 虚证包括脾胃虚弱、 运化失司。 根据《素问·脏气法时论》中： “脾病者， 身重、 善饥、 肉痿、 足不收、 行善、 脚下痛， 虚则腹 满、 肠鸣、 飧泄、 食不化” ， 钱乙提出 “脾主困， 实则 困睡、 身热饮水， 虚则吐泻生风” [11]3 的 “脾主困” 学 术思想。 基于这一理论， 钱乙创制的补脾方剂多重视 运脾， 不一味壅补。 如治疗脾胃虚弱、 腹大身瘦的益 黄散， 又名补脾散， 方中 （陈皮、 丁香、 诃子、 青皮、 甘 草） 无一味单纯补脾之品。
妇产科大家陈自明在治疗妇科、 产科疾病时， 同样重视调理脾胃， 他认为： “妊娠伤食， 最难调 治” [13]472 ， “产后胃气虚弱， 饮食所致， 必致呃逆， 故 不食也” [13]576 ， 指出妇女妊娠、 产后应尤其注重顾护 脾胃。
4. 顾护脾胃思想贯穿疾病始终
4.1 实脾为预防脾病之首 《黄帝内经》中关于 脾胃病证的预防， 可以概括为 “节饮食， 调五味， 和情 志， 适寒温” 。 如， 《灵枢 ·师传》 言： “食饮者， 热无 灼灼， 寒无沧沧。 寒温中适， 故气将持， 乃不致邪僻 也” ， 《灵枢 · 本藏》云： “寒温和则六府化谷， 风痹不 作， 经脉通利， 肢节得安矣” [14] 。 张仲景继承和发展了 《难经》中 “见肝之病， 则 知肝当传之与脾， 故先实其脾气” [3]220 的思想， 在 《金 匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出： “夫治 未病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” [8]3 ， “中工 不晓相传， 见肝之病， 不解实脾， 惟治肝也” [8]3 ， 说明 五行的生克、 乘侮关系可以运用于防治疾病的传变， 这一应用在肝脾疾病上表现得尤为突出， 脾虚则受 肝之传变， 脾实则不受传， 所以， 在治疗肝病时， 从整 体角度出发， 脾虚则实脾， 显得尤为重要。 4.2 顾脾胃为治疗疾病之重 据统计， 《伤寒论》 所载方剂中， 用甘草71方， 用大枣39方， 用人参20方， 用粳米5方， 重点均在于补益脾胃 [15] 。 《金匮要略》 中同样重视对脾胃的顾护， 如《金匮要略·血痹虚劳 病脉证并治第六》中用小建中汤及大建中汤以健脾 补中而治疗虚劳病； 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满癖血病脉证并治第十六》中用柏叶汤健脾温中而 止吐血。
对于其他脏腑病证， 张仲景同样强调调理脾胃 的重要性， 如《伤寒论》中治疗虚热肺痿病的麦门 冬汤， 其组成体现了培土生金观念， 方中仅麦冬、 半 夏滋阴降逆， 而其他4味中药（人参、 甘草、 粳米、 大 枣）均为补益脾气之品； 《金匮要略》中治疗胸痹的 人参汤， 其方配伍的前身即是《伤寒论》中用治脾胃 虚寒的理中汤。
因失治误治而导致的脾胃病变， 同样需要顾护脾 胃， 如 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》 中 “发汗吐下后， 虚烦不得眠。 若剧者， 必反复颠倒， 心中懊恼” [6]92 ， 是 误用汗吐下法后， 热扰胸隔、 胃气停滞之候， 宜用栀子 汤清宣郁热， 和胃除烦； “若少气者” [6]92 ， 是邪热伤及 中气， 宜加甘草以益气和中。
4.3 保胃气为改善疾病预后之要 在疾病的预 后及调护过程中， 注重保护胃气尤为重要。 如《伤寒 论·辨少阴病脉证并治》篇中： “少阴病， 吐利、躁 烦、 四逆者， 死” [6]182 ， 陈修园注曰： “此言少阴藉中 土之气， 交上下而达四旁。 若胃气绝则阴阳离， 故主 死” ， 可见， 在胃气虚衰的情况下， 疾病的预后并不 乐观 [16] 。 张仲景在《伤寒论》中推测六经欲解时间 时， 也很注重土的因素， 如 “太阳病， 欲解时， 从巳至 未上” （9条） ， “阳明病， 欲解时， 从申至戌上” （193 条） ， “少阳病， 欲解时， 从寅至辰上” （272条）等， 辰、 戌、 丑、 未在运气学说十二支配五行中， 都属于 土， 故六经欲解时也都需要借助中土的力量。 土气旺 盛则病易愈， 若土气虚衰则病难愈 [17] 。 晋朝葛洪的《肘后备急方》中记载了许多治疗 卒心痛、 心腹俱痛的方法， 据其所述症状， 多系急性 胃脘痛， 其中提出： “凡心腹痛， 若非中恶霍乱， 则是 皆宿结冷热所为⋯⋯瘥后， 要作诸大治， 以消其根源 也” [18] 。 同样体现了疾病在预后阶段调理治疗的关键 作用， 保护胃气以达根治。
结语
由此可见， 脾胃学说伴随着人们的生活实践， 逐 步形成了其专属的理论体系。 秦朝以前的文物中已存 在关于脾胃的记载， 先秦至唐宋时期的文献之中初 步论述了脾胃的生理功能、 发病及治疗等方面的内 容。 在此过程中， 通过先人的原始医疗活动及反复的 临床实践， 脾胃学说从理论成果逐步向临床诊疗发 展， 《伤寒论》 和《金匮要略》 即是较早地突出了这一 特点的著作。 唐宋时期的脾胃学说更深入临床专科， 为后世脾胃学说的百家争鸣奠定了基础。 纵观先秦至唐宋时期， 顾护脾胃的思想逐渐为 医家所重视， 具体而明确的脾胃学说开始形成， 但相 关论述大多停留在脾胃单一脏腑上， 缺少脾胃与其 他脏腑的联系， 这也为脾胃学说系统、 完整理论的形 成及现代脾胃 “瘀毒” “浊毒” [19-20] 等创新理论的发 展留下了空间。 因此， 脾胃学说的形成为其发展腾飞 奠定了坚实的基础。
参 考 文 献
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【作者】 王家琪； 王彩霞；
