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治疗腰痛吕美农诊疗方案
吕美农主任中医师， 是第 5 批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导老师、 安徽中医药大学兼职教 授、 硕士研究生导师、 安徽省名中医， 从事中医临床工 作 50 余年， 学验俱丰， 对多种疾病形成自己独特的临 证思路和治疗方法。笔者有幸侍诊左右， 获益良多， 现将其治疗腰痛的经验总结整理如后， 以飨同道。
历代医家
腰痛又称 “腰脊痛” ， 是指因外感， 内伤或挫闪导 致腰部气血运行不畅， 或失于濡养引起腰脊或脊旁 部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具 有较为深刻的认识， 治疗经验亦相当丰富。早在 《素 问 · 脉要精微论》 就有 “腰者， 肾之府， 转摇不能， 肾将 惫矣” 的记载。在病因方面认为与损伤、 肾亏、 风寒湿 邪有关， 如 《素问 ·六元正纪大论》中云： “感于寒， 则 病人关节禁固， 腰痛， 寒湿持于气交而为疾也” 。 《灵 枢 ·五癃津液别论》曰： “虚， 故腰背痛而胫酸” 。 《灵 枢 · 百病始生》 有云： “是故虚邪中人也留而不去， 传舍于输， 在输之时， 六经不通， 四肢则肢节痛， 腰脊 乃强” 。汉代张仲景在 《金匮要略》 中论及腰痛有肾虚、 肾水、 伏饮及虚劳等证型， 其所制方剂如干姜苓术汤、 肾气丸为历代医家所推崇， 沿用至今。如原文中提及 的 “肾着证” ， 言其 “身体重， 腰中冷， 如坐水中久 久得之， 腰以下冷痛， 腹重如带五千钱， 甘姜苓术汤 主之” 。 《诸病源候论 ·腰痛候》明确提出： “夫腰痛有 五， 一曰阳气不足， 少阴肾衰， 是以腰痛； 二曰风痹， 风寒湿着腰而痛； 三曰肾虚， 劳役伤肾而痛； 四曰坠堕 险地， 伤腰而痛； 五曰寝卧湿地而痛” 。 《三因极一病 证方论》 ： “夫腰痛虽属肾虚， 亦涉三因所致。在外则 脏腑经络受邪， 在内则忧思恐怒， 以至房劳堕坠， 皆能使痛” 。 《丹溪心法 ·腰痛》谓： “腰痛主湿热， 肾虚， 瘀 血， 挫闪， 有痰积” 。 《景岳全书》 则指出辨证应知 “表 里寒热虚实之异” 。 《张氏医通》 《杂病源流犀烛》总 结历代医家对腰痛的论述， 归纳为风腰痛、 寒腰痛、 肾 虚腰痛、 气滞腰痛、 瘀血腰痛等， 使腰痛的辨治更为系 统， 如 《杂病源流犀烛》 所指： “腰痛， 精气虚而邪客病 也肾虚， 其本也； 风， 寒、 湿， 热、 痰饮、 气滞、 血瘀， 闪挫， 其标也。或从标， 或从本， 贵无失其宜而已” 。 对于腰痛治疗， 清代李用粹 《证治汇补 ·腰痛》指出： “治惟补肾为先， 而后随邪之所见者以施治， 标急则治 标， 本急则治本， 初痛宜疏邪滞， 理经隧， 久痛宜补真 元， 养血气” 。这种分清标本先后缓急的治疗原则， 在 临床具有重要指导意义。张锡纯在 《医学衷中参西录》 中亦指出 “肾虚者， 其督脉必虚， 是以腰疼。治斯证者， 当用补肾之剂， 而引以入督之品” 。王永炎、 鲁兆麟主 编的 《中医内科学》 在 “腰痛” 一节中， 将腰痛分为寒 湿痹阻、 湿热阻滞、 瘀血腰痛、 气滞腰痛、 脾虚腰痛、 肾 虚腰痛等 6 个证型。按照病初多实， 实则泻之， 分别 采用祛风、 散寒、 除湿、 清热、 行气、 活血、 涤痰之法以 祛邪通络； 久病多虚， 虚则补之， 用补益肾精、 填髓壮 骨等治法 [1] 。 现代医家根据自身临床经验， 通过现代的研究方 法， 不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法， 例如王晓 东等 [2] 应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体 质类型判定， 分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的 相关性。结论认为气虚质、 阳虚质、 痰湿质、 血瘀质与 老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗 腰痛， 除应用中药外， 针灸、 熏蒸、 膏药疗效亦很好， 如袁启令等 [3] 经临床观察认为针刺对于慢性非特异 性腰痛存在特异性治疗作用， 可在短期内缓解患者腰 部疼痛症状、 改善腰部功能， 而且具有较高的安全性。 贾仕娟等 [4] 用通络散熏洗法、 吴海珊等 [5] 用丁桂活血 膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由 于腰痛呈慢性间断性发作， 故临床上有很多中成药的 丸剂、 胶囊口服治疗， 取得较好效果， 如赵喜兰等 [6] 用 腰痛丸 （杜仲， 续断， 补骨脂， 独活， 狗脊， 肉桂， 牛膝， 乳香， 当归， 白术， 土鳖虫， 甘草。以上 12 味， 水泛为 丸） 治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等 [7] 用腰痛 宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛， 周理等 [8] 用颈腰痛丸治 疗肝肾亏虚型腰痛， 均有效缓解了患者的腰部疼痛， 改善了腰部功能。王旭东等 [9] 将诊断明确的椎间盘 源性腰痛病人随机分为 2 组， 对照组给予口服醋氯芬 酸钠肠溶胶囊 0.1g， 2 次 /d； 治疗组口服香竭祛痛胶囊 2 粒， 3 次 /d， 2 组均 2 周为一疗程。结果治疗组有效 率 90%， 优于对照组 73%， 治疗组在疼痛与功能评价 上均较对照组疗效明显。总的来看， 中医中药治疗腰 痛有明显优势。吕老认为， 腰痛是中医的一个病证， 也是常见的一个症状， 凡临床上遇见腰痛为主要表现 时， 就可按腰痛来辨治。 “腰为肾之府” ， 腰痛虽分外 感、 内伤、 肾虚， 但肾虚是本， 他赞同张介宾所云 “腰痛 之虚证十居八九” ， 即使各种外邪、 外伤、 劳累引起的 腰痛， 也会在肾虚的基础上诱发或加重， 而形成虚实 夹杂之候。所以， 治疗腰痛， 当顾及肾， 既治其标， 又 兼治本， 对病初实证的腰痛， 在经治症状缓解之后， 可 考虑增加补肾之品， 对巩固疗效是有益的。
诊疗方案
腰为肾之府， 故腰痛以肾虚为本， 风、 寒、 湿、 热、 气滞、 血瘀为之标。病初多实， 久病多虚， 实则泻之， 虚则补之， 虚实夹杂者标本兼顾， 这是治疗的基本原 则。参阅多个版本的中医内科学， 腰痛的证型分类基 本相同， 分证论治大体一致， 在坚守诊疗原则的前提 下， 各医家又根据各自临床经验和用药特点， 临证组 方用药也不尽相同。基于此， 吕老结合自己的临证经 验对腰痛拟定如下诊疗方案， 分证论治。
1寒湿腰痛
症见腰部冷痛重着， 转侧不利， 逐渐加重， 静卧痛 不减， 阴雨天气加重。舌苔白腻， 脉沉而迟缓。处方： 甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜 6 ～ 9g， 茯 苓 9 ～ 15g， 白 术 12 ～ 15g， 制 独 活 9 ～ 12g， 桂 枝 6 ～ 9g， 川牛膝 9 ～ 15g， 威灵仙 10 ～ 15g， 当归 12 ～ 15g， 川芎 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 白芷 6 ～ 9g， 桑寄生 9 ～ 15g。 寒湿腰痛乃寒湿外袭， 痹着于腰部所致。腰者， 肾之府， 故以 “肾著” 名之。此证多起于劳动汗出之后， 衣里冷湿， 久而久之， 寒湿内侵， 注于腰部， 或居处卑 湿， 寒湿直接侵于腰部， 以致腰以下冷痛， 如坐水中， 腰中冷重， 邪虽外受， 但无表证， 且时日已久， 非外散 可解， 当祛寒除湿、 温经通络。方中以干姜为君， 温中 祛寒； 茯苓为臣， 淡渗利湿。二者配合， 一温一利， 温 以逐寒， 利以渗湿， 寒祛湿消， 病本得除； 佐以白术， 健 脾燥湿， 俾脾气健运， 则湿去而不得聚； 使以甘草， 调 和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚， 气血不 足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证， 日久 不愈， 累及肝肾， 耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体 关节， 气血运行不畅， 故见腰膝疼痛， 久则肢节屈伸不 利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活， 祛 风除湿， 通痹止痛； 用桑寄生、 牛膝补肝肾、 祛风湿、 壮筋骨； 当归、 川芎养血活血； 不用细辛、 防风， 而加桂枝 温通经脉， 散寒止痛； 威灵仙辛散温通， 既祛风湿， 又 能通经络， 是一味治疗风湿痹痛的要药； 白芷祛风散 寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后， 增 强了祛风除湿、 温经散寒止痛的效果。
2湿热腰痛
症见腰痛重着而热， 热天或雨天疼痛加重， 活动 后或可减轻， 口干口苦， 溲短赤。舌苔黄腻， 脉濡数。 治法： 清热利湿， 舒筋止痛。处方： 四妙利湿舒筋汤。 药用苍术 9 ～ 12g， 黄柏 8 ～ 10g， 川牛膝 9 ～ 15g， 薏米仁 20 ～ 30g， 萆Z 9 ～ 12g， 木瓜 9 ～ 12g， 茯苓 9 ～ 15g， 炒僵蚕 8 ～ 10g， 生甘草 6 ～ 9g。 四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入 了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热， 苦 以燥湿， 且善除下焦之湿热； 苍术苦温， 健脾燥湿除痹； 薏苡仁甘、 淡， 凉， 祛湿热， 利筋络； 牛膝活血通经络， 补肝肾， 强筋骨， 且引药直达下焦， 以上四味药为四妙 丸， 功用是清热利湿、 舒筋壮骨。加入萆Z增强了利 湿祛浊， 祛风除痹之功， 而宣木瓜性温味酸， 又有平肝 舒筋， 和胃化湿之效； 茯苓甘、 淡， 利水渗湿以健脾； 僵 蚕咸、 平， 祛风止痛， 化痰湿。诸药合用， 起到清热利 湿止痹痛的作用。
3肾虚腰痛
症见腰痛以酸软为主， 喜按喜揉， 腰膝无力， 遇劳 更甚， 卧则减轻， 常反复发作。
3.1偏肾阳虚面色 白， 手足不温， 少气乏力， 舌 淡， 脉沉细。治法： 温肾助阳。处方： 右归丸加减。药 用肉桂 3 ～ 6g， 制附片 先煎 6 ～ 10g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 菟丝子 15 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山药 15 ～ 30g， 熟地 12 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 当归 10 ～ 15g， 仙 灵脾 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。 方中以附子、 肉桂、 鹿角胶温肾壮阳， 填精补髓； 以熟地黄、 枸杞子、 山茱萸、 山药滋阴益肾， 养肝补脾； 以菟丝子补益肝肾， 强健腰膝； 仙灵脾温补肾阳， 强筋 健骨， 祛风湿痹； 当归养血和血， 助鹿角胶以补养精血； 炙甘草调和诸药； 用腰四味补肝肾、 强筋骨、 祛风湿， 四味合用， 增强了协同的作用， 无论肾阴虚、 肾阳虚的 腰痛， 凡久痹腰痛， 吕老均常用之。方中以补阳、 补阴 药相配合， 集补药于一方， 所谓 “纯补无泻” ， 使阳得阴 助， 生化无穷， 共奏温补肾阳、 填精益髓之功。
3.2偏肾阴虚心烦失眠， 口燥咽干， 面色潮红， 手足 心热， 舌红少苔， 脉细数。治法： 滋阴补肾。处方： 左 归丸加减。药用龟板胶 10 ～ 15g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 熟地 12 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 山药 15 ～ 30g， 菟丝子 15 ～ 20g， 怀牛膝 10 ～ 15g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。
本方中俱为滋补之品， 纯甘补阴， 纯补无泻， 且于 阳中求阴， 主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益 精， 以填真阴； 山茱萸养肝滋肾， 固涩精气； 山药补脾 益阴， 滋肾固精； 枸杞子补肝肾、 益精血； 龟鹿二胶为 血肉有情之品， 峻补精髓， 龟板胶偏于补阴， 鹿角胶偏 于补阳， 在补阴之中配伍补阳药， 取 “阳中求阴” 之意； 菟丝子、 川牛膝益肝肾， 强腰膝， 健筋骨； 炙甘草调和 诸药； 用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用， 共奏滋 阴补肾、 填精益髓、 强筋健骨之效。
4瘀血腰痛
症见腰痛如刺， 痛有定处， 日轻夜重， 轻则俯仰不 便， 重者不能转侧， 痛处拒按。舌质暗紫， 或有瘀斑， 脉涩。治法： 活血化瘀， 通络止痛。处方： 身痛逐瘀汤 加减。 药用当归12～15g， 川芎9～12g， 红花8～12g， 桃仁 9 ～ 12g， 秦艽 9 ～ 12g， 炙乳没 各 6 ～ 10g， 川牛 膝 9 ～ 12g， 炒地龙 9 ～ 12g， 威灵仙 12 ～ 15g， 炙甘 草 6 ～ 9g。 方中秦艽祛风除湿； 桃仁活血祛瘀； 红花活血通 经， 祛瘀止痛； 当归补血， 活血； 川芎行气开郁， 祛风燥 湿， 活血止痛； 乳香活血行气止痛； 没药散瘀定痛； 牛 膝逐瘀通经， 补肝肾， 强筋骨， 引血下行； 地龙疏通经 络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气， 祛瘀通 络， 通痹止痛， 主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰 痛的用药加减变化中， 去羌活、 五灵脂、 醋香附， 加入 辛温的乳香， 偏于行气以活血定痛， 与没药相须为用， 增强了止痛的效果； 并且加入辛散温通的威灵仙， 以 祛风除湿， 通络止痛； 用甘草调和诸药。
5吕老经验
鉴于腰痛以肾虚为本， 所以， 在以上各证型选方 用药时， 均常加入补肾强腰之品， 常选加 “腰四味” 各 12 ～ 15g； 对肾盂肾炎、 慢性肾炎、 前列腺炎等病的腰 痛， 应以治疗原发病为主， 治疗腰痛为辅； 凡腰痛， 无 论新久， 每多加入千年健、 寻骨风、 透骨草各 10 ～ 15g； 疼痛较重者， 选加白芷、 徐长卿， 痛剧加炙乳、 没； 瘀久 痹结， 顽固性腰痛， 选加虫类搜剔， 如全虫、 蜈蚣、 乌梢 蛇或白花蛇。
自编腰痛用药歌诀
腰痛论治分四型， 寒湿湿热瘀血分。
肾虚应辨阴与阳， 补肾强腰是根本。
组方常用独膝灵， 千寻透加徐长卿。
补肾首选腰四味， 顽痹瘀久虫类行。
注： 独膝灵——制独活、 川 （怀） 牛膝、 威灵仙， 千寻透——千年健、 寻骨风、 透骨草， 腰四味——炒杜仲、 炒川断、 桑寄生、 金狗脊。
病案举隅
患者， 吴某， 女， 46 岁， 职业： 工人。2016 年 5 月 6 日初诊。主诉： 腰痛伴右下肢酸胀疼痛 1 月余加重 3d。现病史： 患者 1 月前无明显诱因下开始出现腰部 酸胀疼痛， 3d 前症状加重， 伴右下肢酸胀疼痛及麻木 感， 腰部活动欠利， 弯腰转侧困难， 稍有行走或站立， 及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、 小便清 长。既往有 “腰痛”病史多年。查体： 神清， 精神可， 心肺 （-） ， 腹软， 腰部稍僵伴活动受限， L4/5、 L5/S1 椎 两侧压痛 （+） ， 以右侧为甚， 屈颈试验 （+） ， 挺腹试验 （+） ， 右直腿抬高试验50° （+） 。 舌质红苔薄， 脉沉细弦。 辅助检查： 腰椎 CT 示： L4/5 椎间盘突出， 腰椎骨质增 生。诊断： 腰痛 / 腰椎间盘突出症。证型： 肝肾不足， 气血瘀阻。滋养肝肾， 活血通痹。药用熟地 12g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g。上方 5 剂， 每日 1 剂， 早晚分服。 2016 年 5 月 12 日再诊， 患者诉腰痛明显减轻， 大便不成形， 舌淡红， 苔薄， 脉细弦。原方去熟地， 加 入炒薏苡仁 15g， 炒扁豆 15g， 组方： 炒扁豆 15g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g， 炒薏苡仁 15g。上方再服 7 剂。5 月 19 日三诊， 患者诉腰痛基本消失， 活动无明显受限， 嘱原方再进以巩固。
按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现， 伴 右下肢酸胀疼痛及麻木感， 腰部活动不利， 弯腰转侧 困难， 且有腰膝酸软、 小便清长， 既往有反复腰痛病 史。舌质红苔薄， 脉沉细弦。吕老认为， 患者肝肾亏 虚是本， 风湿痹阻、 气血瘀滞是标， 其疼痛一是不荣， 二是不通所致的虚实夹杂证， 故用腰四味 （炒杜仲、 炒 川断、 桑寄生、 金狗脊） 、 熟地、 山药、 枸杞、 怀牛膝滋养 肝肾、 强筋健骨； 徐长卿、 千年健、 寻骨风、 透骨草、 醋 玄胡、 制独活、 威灵仙、 木瓜祛风祛湿活血除痛。再 诊时患者诉大便不成形， 考虑为脾胃虚弱， 因地黄有 碍胃之弊， 故去熟地黄， 加用炒薏苡仁、 炒扁豆健脾利 湿， 仅服药 10 余剂而获效。
参考文献
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历代医家
腰痛又称 “腰脊痛” ， 是指因外感， 内伤或挫闪导 致腰部气血运行不畅， 或失于濡养引起腰脊或脊旁 部位疼痛为主要症状的一种病证。中医对于腰痛具 有较为深刻的认识， 治疗经验亦相当丰富。早在 《素 问 · 脉要精微论》 就有 “腰者， 肾之府， 转摇不能， 肾将 惫矣” 的记载。在病因方面认为与损伤、 肾亏、 风寒湿 邪有关， 如 《素问 ·六元正纪大论》中云： “感于寒， 则 病人关节禁固， 腰痛， 寒湿持于气交而为疾也” 。 《灵 枢 ·五癃津液别论》曰： “虚， 故腰背痛而胫酸” 。 《灵 枢 · 百病始生》 有云： “是故虚邪中人也留而不去， 传舍于输， 在输之时， 六经不通， 四肢则肢节痛， 腰脊 乃强” 。汉代张仲景在 《金匮要略》 中论及腰痛有肾虚、 肾水、 伏饮及虚劳等证型， 其所制方剂如干姜苓术汤、 肾气丸为历代医家所推崇， 沿用至今。如原文中提及 的 “肾着证” ， 言其 “身体重， 腰中冷， 如坐水中久 久得之， 腰以下冷痛， 腹重如带五千钱， 甘姜苓术汤 主之” 。 《诸病源候论 ·腰痛候》明确提出： “夫腰痛有 五， 一曰阳气不足， 少阴肾衰， 是以腰痛； 二曰风痹， 风寒湿着腰而痛； 三曰肾虚， 劳役伤肾而痛； 四曰坠堕 险地， 伤腰而痛； 五曰寝卧湿地而痛” 。 《三因极一病 证方论》 ： “夫腰痛虽属肾虚， 亦涉三因所致。在外则 脏腑经络受邪， 在内则忧思恐怒， 以至房劳堕坠， 皆能使痛” 。 《丹溪心法 ·腰痛》谓： “腰痛主湿热， 肾虚， 瘀 血， 挫闪， 有痰积” 。 《景岳全书》 则指出辨证应知 “表 里寒热虚实之异” 。 《张氏医通》 《杂病源流犀烛》总 结历代医家对腰痛的论述， 归纳为风腰痛、 寒腰痛、 肾 虚腰痛、 气滞腰痛、 瘀血腰痛等， 使腰痛的辨治更为系 统， 如 《杂病源流犀烛》 所指： “腰痛， 精气虚而邪客病 也肾虚， 其本也； 风， 寒、 湿， 热、 痰饮、 气滞、 血瘀， 闪挫， 其标也。或从标， 或从本， 贵无失其宜而已” 。 对于腰痛治疗， 清代李用粹 《证治汇补 ·腰痛》指出： “治惟补肾为先， 而后随邪之所见者以施治， 标急则治 标， 本急则治本， 初痛宜疏邪滞， 理经隧， 久痛宜补真 元， 养血气” 。这种分清标本先后缓急的治疗原则， 在 临床具有重要指导意义。张锡纯在 《医学衷中参西录》 中亦指出 “肾虚者， 其督脉必虚， 是以腰疼。治斯证者， 当用补肾之剂， 而引以入督之品” 。王永炎、 鲁兆麟主 编的 《中医内科学》 在 “腰痛” 一节中， 将腰痛分为寒 湿痹阻、 湿热阻滞、 瘀血腰痛、 气滞腰痛、 脾虚腰痛、 肾 虚腰痛等 6 个证型。按照病初多实， 实则泻之， 分别 采用祛风、 散寒、 除湿、 清热、 行气、 活血、 涤痰之法以 祛邪通络； 久病多虚， 虚则补之， 用补益肾精、 填髓壮 骨等治法 [1] 。 现代医家根据自身临床经验， 通过现代的研究方 法， 不断完善发挥腰痛的理论及治疗方法， 例如王晓 东等 [2] 应用整群抽样的方法对研究人群进行中医体 质类型判定， 分析老年人中医体质类型与慢性腰痛的 相关性。结论认为气虚质、 阳虚质、 痰湿质、 血瘀质与 老年人慢性腰痛的患病倾向有显著相关。中医治疗 腰痛， 除应用中药外， 针灸、 熏蒸、 膏药疗效亦很好， 如袁启令等 [3] 经临床观察认为针刺对于慢性非特异 性腰痛存在特异性治疗作用， 可在短期内缓解患者腰 部疼痛症状、 改善腰部功能， 而且具有较高的安全性。 贾仕娟等 [4] 用通络散熏洗法、 吴海珊等 [5] 用丁桂活血 膏背衬坎离砂热熨法等在临床均取得较好疗效。由 于腰痛呈慢性间断性发作， 故临床上有很多中成药的 丸剂、 胶囊口服治疗， 取得较好效果， 如赵喜兰等 [6] 用 腰痛丸 （杜仲， 续断， 补骨脂， 独活， 狗脊， 肉桂， 牛膝， 乳香， 当归， 白术， 土鳖虫， 甘草。以上 12 味， 水泛为 丸） 治疗腰椎间盘突出症疗效确切。王惠等 [7] 用腰痛 宁胶囊治疗寒湿瘀阻型腰痛， 周理等 [8] 用颈腰痛丸治 疗肝肾亏虚型腰痛， 均有效缓解了患者的腰部疼痛， 改善了腰部功能。王旭东等 [9] 将诊断明确的椎间盘 源性腰痛病人随机分为 2 组， 对照组给予口服醋氯芬 酸钠肠溶胶囊 0.1g， 2 次 /d； 治疗组口服香竭祛痛胶囊 2 粒， 3 次 /d， 2 组均 2 周为一疗程。结果治疗组有效 率 90%， 优于对照组 73%， 治疗组在疼痛与功能评价 上均较对照组疗效明显。总的来看， 中医中药治疗腰 痛有明显优势。吕老认为， 腰痛是中医的一个病证， 也是常见的一个症状， 凡临床上遇见腰痛为主要表现 时， 就可按腰痛来辨治。 “腰为肾之府” ， 腰痛虽分外 感、 内伤、 肾虚， 但肾虚是本， 他赞同张介宾所云 “腰痛 之虚证十居八九” ， 即使各种外邪、 外伤、 劳累引起的 腰痛， 也会在肾虚的基础上诱发或加重， 而形成虚实 夹杂之候。所以， 治疗腰痛， 当顾及肾， 既治其标， 又 兼治本， 对病初实证的腰痛， 在经治症状缓解之后， 可 考虑增加补肾之品， 对巩固疗效是有益的。
诊疗方案
腰为肾之府， 故腰痛以肾虚为本， 风、 寒、 湿、 热、 气滞、 血瘀为之标。病初多实， 久病多虚， 实则泻之， 虚则补之， 虚实夹杂者标本兼顾， 这是治疗的基本原 则。参阅多个版本的中医内科学， 腰痛的证型分类基 本相同， 分证论治大体一致， 在坚守诊疗原则的前提 下， 各医家又根据各自临床经验和用药特点， 临证组 方用药也不尽相同。基于此， 吕老结合自己的临证经 验对腰痛拟定如下诊疗方案， 分证论治。
1寒湿腰痛
症见腰部冷痛重着， 转侧不利， 逐渐加重， 静卧痛 不减， 阴雨天气加重。舌苔白腻， 脉沉而迟缓。处方： 甘姜苓术汤合独活寄生汤化裁。药用干姜 6 ～ 9g， 茯 苓 9 ～ 15g， 白 术 12 ～ 15g， 制 独 活 9 ～ 12g， 桂 枝 6 ～ 9g， 川牛膝 9 ～ 15g， 威灵仙 10 ～ 15g， 当归 12 ～ 15g， 川芎 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 白芷 6 ～ 9g， 桑寄生 9 ～ 15g。 寒湿腰痛乃寒湿外袭， 痹着于腰部所致。腰者， 肾之府， 故以 “肾著” 名之。此证多起于劳动汗出之后， 衣里冷湿， 久而久之， 寒湿内侵， 注于腰部， 或居处卑 湿， 寒湿直接侵于腰部， 以致腰以下冷痛， 如坐水中， 腰中冷重， 邪虽外受， 但无表证， 且时日已久， 非外散 可解， 当祛寒除湿、 温经通络。方中以干姜为君， 温中 祛寒； 茯苓为臣， 淡渗利湿。二者配合， 一温一利， 温 以逐寒， 利以渗湿， 寒祛湿消， 病本得除； 佐以白术， 健 脾燥湿， 俾脾气健运， 则湿去而不得聚； 使以甘草， 调 和脾胃。独活寄生汤为治疗久痹而肝肾两虚， 气血不 足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证， 日久 不愈， 累及肝肾， 耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体 关节， 气血运行不畅， 故见腰膝疼痛， 久则肢节屈伸不 利反复发作。所以选用该方中辛散苦燥的制独活， 祛 风除湿， 通痹止痛； 用桑寄生、 牛膝补肝肾、 祛风湿、 壮筋骨； 当归、 川芎养血活血； 不用细辛、 防风， 而加桂枝 温通经脉， 散寒止痛； 威灵仙辛散温通， 既祛风湿， 又 能通经络， 是一味治疗风湿痹痛的要药； 白芷祛风散 寒止痛。吕老用独活寄生汤作如此加减变化之后， 增 强了祛风除湿、 温经散寒止痛的效果。
2湿热腰痛
症见腰痛重着而热， 热天或雨天疼痛加重， 活动 后或可减轻， 口干口苦， 溲短赤。舌苔黄腻， 脉濡数。 治法： 清热利湿， 舒筋止痛。处方： 四妙利湿舒筋汤。 药用苍术 9 ～ 12g， 黄柏 8 ～ 10g， 川牛膝 9 ～ 15g， 薏米仁 20 ～ 30g， 萆Z 9 ～ 12g， 木瓜 9 ～ 12g， 茯苓 9 ～ 15g， 炒僵蚕 8 ～ 10g， 生甘草 6 ～ 9g。 四妙利湿舒筋汤是吕老在四妙丸的基础上加入 了利湿化痰舒筋之品而成。方中以黄柏寒以胜热， 苦 以燥湿， 且善除下焦之湿热； 苍术苦温， 健脾燥湿除痹； 薏苡仁甘、 淡， 凉， 祛湿热， 利筋络； 牛膝活血通经络， 补肝肾， 强筋骨， 且引药直达下焦， 以上四味药为四妙 丸， 功用是清热利湿、 舒筋壮骨。加入萆Z增强了利 湿祛浊， 祛风除痹之功， 而宣木瓜性温味酸， 又有平肝 舒筋， 和胃化湿之效； 茯苓甘、 淡， 利水渗湿以健脾； 僵 蚕咸、 平， 祛风止痛， 化痰湿。诸药合用， 起到清热利 湿止痹痛的作用。
3肾虚腰痛
症见腰痛以酸软为主， 喜按喜揉， 腰膝无力， 遇劳 更甚， 卧则减轻， 常反复发作。
3.1偏肾阳虚面色 白， 手足不温， 少气乏力， 舌 淡， 脉沉细。治法： 温肾助阳。处方： 右归丸加减。药 用肉桂 3 ～ 6g， 制附片 先煎 6 ～ 10g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 菟丝子 15 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山药 15 ～ 30g， 熟地 12 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 当归 10 ～ 15g， 仙 灵脾 9 ～ 12g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。 方中以附子、 肉桂、 鹿角胶温肾壮阳， 填精补髓； 以熟地黄、 枸杞子、 山茱萸、 山药滋阴益肾， 养肝补脾； 以菟丝子补益肝肾， 强健腰膝； 仙灵脾温补肾阳， 强筋 健骨， 祛风湿痹； 当归养血和血， 助鹿角胶以补养精血； 炙甘草调和诸药； 用腰四味补肝肾、 强筋骨、 祛风湿， 四味合用， 增强了协同的作用， 无论肾阴虚、 肾阳虚的 腰痛， 凡久痹腰痛， 吕老均常用之。方中以补阳、 补阴 药相配合， 集补药于一方， 所谓 “纯补无泻” ， 使阳得阴 助， 生化无穷， 共奏温补肾阳、 填精益髓之功。
3.2偏肾阴虚心烦失眠， 口燥咽干， 面色潮红， 手足 心热， 舌红少苔， 脉细数。治法： 滋阴补肾。处方： 左 归丸加减。药用龟板胶 10 ～ 15g， 鹿角胶 10 ～ 15g， 熟地 12 ～ 20g， 枸杞子 15 ～ 20g， 山萸肉 10 ～ 15g， 山药 15 ～ 30g， 菟丝子 15 ～ 20g， 怀牛膝 10 ～ 15g， 炙甘草 6 ～ 9g， 腰四味 各 15 ～ 20g。
本方中俱为滋补之品， 纯甘补阴， 纯补无泻， 且于 阳中求阴， 主治真阴不足之证。方中重用熟地滋肾益 精， 以填真阴； 山茱萸养肝滋肾， 固涩精气； 山药补脾 益阴， 滋肾固精； 枸杞子补肝肾、 益精血； 龟鹿二胶为 血肉有情之品， 峻补精髓， 龟板胶偏于补阴， 鹿角胶偏 于补阳， 在补阴之中配伍补阳药， 取 “阳中求阴” 之意； 菟丝子、 川牛膝益肝肾， 强腰膝， 健筋骨； 炙甘草调和 诸药； 用腰四味补肝益肾强筋骨。诸药合用， 共奏滋 阴补肾、 填精益髓、 强筋健骨之效。
4瘀血腰痛
症见腰痛如刺， 痛有定处， 日轻夜重， 轻则俯仰不 便， 重者不能转侧， 痛处拒按。舌质暗紫， 或有瘀斑， 脉涩。治法： 活血化瘀， 通络止痛。处方： 身痛逐瘀汤 加减。 药用当归12～15g， 川芎9～12g， 红花8～12g， 桃仁 9 ～ 12g， 秦艽 9 ～ 12g， 炙乳没 各 6 ～ 10g， 川牛 膝 9 ～ 12g， 炒地龙 9 ～ 12g， 威灵仙 12 ～ 15g， 炙甘 草 6 ～ 9g。 方中秦艽祛风除湿； 桃仁活血祛瘀； 红花活血通 经， 祛瘀止痛； 当归补血， 活血； 川芎行气开郁， 祛风燥 湿， 活血止痛； 乳香活血行气止痛； 没药散瘀定痛； 牛 膝逐瘀通经， 补肝肾， 强筋骨， 引血下行； 地龙疏通经 络以利关节。身痛逐瘀汤的功用是活血行气， 祛瘀通 络， 通痹止痛， 主治瘀血痹阻经络证。吕老在治疗腰 痛的用药加减变化中， 去羌活、 五灵脂、 醋香附， 加入 辛温的乳香， 偏于行气以活血定痛， 与没药相须为用， 增强了止痛的效果； 并且加入辛散温通的威灵仙， 以 祛风除湿， 通络止痛； 用甘草调和诸药。
5吕老经验
鉴于腰痛以肾虚为本， 所以， 在以上各证型选方 用药时， 均常加入补肾强腰之品， 常选加 “腰四味” 各 12 ～ 15g； 对肾盂肾炎、 慢性肾炎、 前列腺炎等病的腰 痛， 应以治疗原发病为主， 治疗腰痛为辅； 凡腰痛， 无 论新久， 每多加入千年健、 寻骨风、 透骨草各 10 ～ 15g； 疼痛较重者， 选加白芷、 徐长卿， 痛剧加炙乳、 没； 瘀久 痹结， 顽固性腰痛， 选加虫类搜剔， 如全虫、 蜈蚣、 乌梢 蛇或白花蛇。
自编腰痛用药歌诀
腰痛论治分四型， 寒湿湿热瘀血分。
肾虚应辨阴与阳， 补肾强腰是根本。
组方常用独膝灵， 千寻透加徐长卿。
补肾首选腰四味， 顽痹瘀久虫类行。
注： 独膝灵——制独活、 川 （怀） 牛膝、 威灵仙， 千寻透——千年健、 寻骨风、 透骨草， 腰四味——炒杜仲、 炒川断、 桑寄生、 金狗脊。
病案举隅
患者， 吴某， 女， 46 岁， 职业： 工人。2016 年 5 月 6 日初诊。主诉： 腰痛伴右下肢酸胀疼痛 1 月余加重 3d。现病史： 患者 1 月前无明显诱因下开始出现腰部 酸胀疼痛， 3d 前症状加重， 伴右下肢酸胀疼痛及麻木 感， 腰部活动欠利， 弯腰转侧困难， 稍有行走或站立， 及咳嗽喷嚏后疼痛加剧。病程中伴腰膝酸软、 小便清 长。既往有 “腰痛”病史多年。查体： 神清， 精神可， 心肺 （-） ， 腹软， 腰部稍僵伴活动受限， L4/5、 L5/S1 椎 两侧压痛 （+） ， 以右侧为甚， 屈颈试验 （+） ， 挺腹试验 （+） ， 右直腿抬高试验50° （+） 。 舌质红苔薄， 脉沉细弦。 辅助检查： 腰椎 CT 示： L4/5 椎间盘突出， 腰椎骨质增 生。诊断： 腰痛 / 腰椎间盘突出症。证型： 肝肾不足， 气血瘀阻。滋养肝肾， 活血通痹。药用熟地 12g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g。上方 5 剂， 每日 1 剂， 早晚分服。 2016 年 5 月 12 日再诊， 患者诉腰痛明显减轻， 大便不成形， 舌淡红， 苔薄， 脉细弦。原方去熟地， 加 入炒薏苡仁 15g， 炒扁豆 15g， 组方： 炒扁豆 15g， 山药 15g， 枸杞子 15g， 炒杜仲 15g， 炒川断 15g， 桑寄生 15g， 狗脊 15g， 怀牛膝 9g， 徐长卿 10g， 千年健 10g， 寻骨风 10g， 透骨草 10g， 醋玄胡 打 12g， 制独活 9g， 威灵仙 10g， 木瓜 9g， 炙甘草 6g， 炒薏苡仁 15g。上方再服 7 剂。5 月 19 日三诊， 患者诉腰痛基本消失， 活动无明显受限， 嘱原方再进以巩固。
按??患者就诊时以腰部酸胀疼痛为主要表现， 伴 右下肢酸胀疼痛及麻木感， 腰部活动不利， 弯腰转侧 困难， 且有腰膝酸软、 小便清长， 既往有反复腰痛病 史。舌质红苔薄， 脉沉细弦。吕老认为， 患者肝肾亏 虚是本， 风湿痹阻、 气血瘀滞是标， 其疼痛一是不荣， 二是不通所致的虚实夹杂证， 故用腰四味 （炒杜仲、 炒 川断、 桑寄生、 金狗脊） 、 熟地、 山药、 枸杞、 怀牛膝滋养 肝肾、 强筋健骨； 徐长卿、 千年健、 寻骨风、 透骨草、 醋 玄胡、 制独活、 威灵仙、 木瓜祛风祛湿活血除痛。再 诊时患者诉大便不成形， 考虑为脾胃虚弱， 因地黄有 碍胃之弊， 故去熟地黄， 加用炒薏苡仁、 炒扁豆健脾利 湿， 仅服药 10 余剂而获效。
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