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首页 偏方肝胆外科分期论治慢性乙肝的用药经验

卢秉久教授是辽宁中医药大学附属医院感染科 主任， 辽宁省名中医， 业医 30 余年， 在肝胆疾病的诊 疗上颇具心得。卢师熟谙 《内经》 《伤寒》 ， 涉猎百家， 师承于国医大师王文彦教授， 然继承之余， 师不泥古， 临证处方， 加减化裁， 收效尤良。笔者幸而从师侍诊， 每多受诲， 现将卢师分期论治慢性乙肝的用药经验进 行总结， 介绍如下。

病因病机

病毒性肝炎是一种常见的传染病， 根据慢性乙型 肝炎诊断标准 （2010 年版） [1] ， 既往有乙型肝炎病史或 HBsAg（乙肝表面抗原）阳性超过 6 个月， 现 HBsAg 和 （或） HBV-DNA（乙肝病毒 DNA）仍为阳性者， 可 诊断为慢性 HBV 感染。中医学并无慢性乙型肝炎 （简 称慢乙肝） 的病名， 根据其临床表现， 可归结为 “胁痛、 黄疸、 痞满、 虚劳” 等范畴。其病因为感受湿热疫毒之 邪。王文彦教授认为 [2] 慢乙肝感邪初期， 若人体气正 气充足， 则邪气伏藏， 不能马上发病。但日久耗伤正 气， 加之饮食不节， 劳逸失度， 正气渐虚不能胜邪， 则 邪气猖獗而发病。正气愈虚， 邪气愈加深入， 终至正 虚邪恋， 经久不愈。卢师据此理论并结合其多年临床 实践经验， 治疗慢乙肝时， 用药着重补益正气， 调理周 身气血阴阳。

分期论治

慢乙肝初期， 机体正气尚足， 邪气伏藏， 治疗主要 以祛邪为主。中期邪气扰动， 正邪相争， 肝失疏泄， 湿 热内生， 阻滞气机， 应着重调肝理气。日久病情迁延， 正气耗损， 气滞血瘀， 湿热胶着， 必行血瘀而祛湿。肝 肾同源， 久必及肾， 末期当注重补益肾精， 肝肾同治。

1初期 祛伏邪

疾病初期， 邪气内侵， 由于正气未虚， 病情较轻， 故临床症状多不明显， 或仅有腹胀、 纳呆、 神疲倦怠、 口微渴、 小便色黄、 大便黏滞不爽， 舌淡、 苔薄白或薄 黄， 脉缓等。卢师认为此时症状虽有热像， 但此热并 非火毒， 乃为伏火。由于慢乙肝是通过血液传播， 故 虽为疾病初期， 但其湿热之邪必是隐伏于血分。病邪 伏于里， 单纯的采用清热利湿或清热泻火之法往往是 利湿而湿邪难尽， 清火而火邪易伏。因此， 祛邪的关 键在于温化湿邪， 凉血解毒。故于清热化湿的同时佐 以凉血解毒之品。临床选用白术、 苍术、 砂仁、 甘松等 祛湿邪于温化， 白花蛇舌草、 土茯苓等化湿解毒， 因其 药性甘寒， 既可清热解毒化湿又不至苦寒伤胃。配以 凉血活血之丹皮、 丹参、 白茅根等， 入血分直达病所， 使邪毒无所隐伏， 失其萌发之机。而后再佐以清热利 湿之泽泻、 茵陈、 车前子等使湿毒从小便而解， 给邪气 以出路。诸药相伍， 俾其邪去热清， 诸证得除。

2中期 调肝气

慢乙肝患者病程较长， 故多情志不遂， 久病抑郁 以致肝胆疏泄失常； 肝病日久， 疏泄失职， 亦致气郁， 二者常互为因果。其表现为胁肋胀痛、 急躁易怒、 善 太息等肝郁气滞之象。木气郁滞常克伐脾土， 或为疏 泄太过或为疏泄不及， 故每多兼胃脘胀满、 嗳气、 反 酸、 恶心、 大便干稀不调等肝脾不和之征。 《金匮要略》 云： “四季脾旺不受邪” 。因此卢师认为， 此时为疾病进 退的关键， 如能把握病机， 及时治疗， 调肝健脾， 患者 症状将会很快得到改善， 甚至病退而愈。据 《黄帝内 经》 ： “肝欲散， 急食辛以散之， 以辛补之， 以酸泻之” 。 因肝为刚脏， 体阴而用阳， 顺其性则为补。故治肝之 法当以散为补， 以敛为泻。药用柴胡、 郁金、 川楝等疏 肝解郁， 药性偏凉或微酸， 皆能散肝郁而又不助肝火。 随症配伍当归、 芍药、 枸杞等养阴柔肝， 旨在补肝体而 助肝用。诸药相合， 肝阴得复， 肝体得养， 则肝气自然 条达。木气冲和， 不克伐脾土， 中焦郁滞之气亦得以 顺畅。卢师强调， 疏肝之药， 慎用大量辛温香燥之品， 以防重劫肝阴之弊。

3后期 理郁滞

本病后期呈气滞血瘀之象。故疾病后期临床可见 面色不泽、 胁肋刺痛、 胀闷、 颈胸部蛛丝赤缕、 肌肤甲 错、 舌质暗、 舌上瘀斑瘀点， 脉弦涩或细涩等。由于病 邪久羁， 伏于血分， 故易耗伤阴血， 酿生湿热， 炼津生 痰。终致痰浊瘀血胶着难分， 此时单一采取燥湿化痰 或活血化瘀之法均难以取效， 故应于活血之中兼用燥 湿之剂。活血化瘀通络之品卢师常用当归、 丹参、 赤 芍等， 以其活血而不留瘀、 化瘀而不伤正。燥湿化痰 宜选用黄连、 黄芩， 苦参， 尤适于湿热内蕴， 热象较著 者， 用之可燥湿清热， 气血双清。诸药配伍， 血瘀得化， 湿热得清， 则气血调和， 诸症得除。卢师更善用大黄 [3-4] ， 以其功缓泄， 可清理脏腑湿热瘀滞， 并兼活血通经 之功， 用之以除血分之湿热， 事半而功倍。

4末期 补肝肾

疾病末期， 伏邪内扰， 正气暗耗， 真阴不足。此时 气滞、 痰浊、 淤血相互为患。肝肾同源， 肾水不足， 不 能涵养肝木， 肝阴愈亏。所以慢乙肝患者后期常表现 为胁肋部隐痛、 寐差、 头晕耳鸣、 两目干涩等肝肾两亏 之象。此时虽肝肾阴亏， 但湿热内蕴， 瘀血停着， 滋 阴则助湿生热， 活血燥湿则伤阴耗液， 故大剂滋阴及 苦燥之品皆非所宜。因此， 常选用枸杞子、 女贞子、 旱莲草等养肾阴亦滋肝阴之品， 旨在肝肾同调。佐以 肉苁蓉、 菟丝子等以阳中求阴， 所谓 “阴得阳助而泉 源不竭” 。疾病发展到此， 五脏气血皆受影响， 常伴有 明显的阴虚火旺之象， 临床可见呕血、 黑便或便血、 齿 衄等。故于补肝肾同时配伍仙鹤草、 地榆炭、 侧柏炭、 三七粉等以凉血活血止血。卢师亦喜用阿胶， 以阿胶 为血肉有情之品， 养气生血， 滋补肝肾。既能预防出 血， 又可加强止血之效。亦有 “既病防变” 之意。

小结

经云： “邪之所凑， 其气必虚” “正气存内， 邪不可 干” 。疾病的发生虽有虚实之分， 然其根本则为正气 不足。脾胃为后天之本， 营卫气血皆赖其生化， 脾胃 功能正常， 则水谷津液可正常运化为精微， 濡养五脏。 若七情弗郁， 饮食失节， 脾胃虚弱， 水谷津液失于运 化， 久之则五脏失养， 痰湿内生。慢乙肝病位虽在肝， 然与脾胃关系密切。 《金匮要略》 云： “见肝之病， 知肝 传脾， 当先实脾” 。 《四圣心源》 曰： “脾升则肾肝亦升， 故水木不郁” 。在众多对于慢乙肝的证型分布的研究 中 [5-7] ， 肝郁脾虚证均被认为是发病率较高的证型之 一。故针对本病的治疗， 卢师强调 “顾护脾胃、 培补中 气” 的治疗原则当贯穿疾病治疗的始终。在针对不同 时期的临床特点用药的同时， 卢师喜用白术， 茯苓， 党 参， 黄芪， 炙甘草等补气健脾， 焦三仙、 鸡内金开胃化 滞， 再以陈皮， 柴胡， 枳壳等调肝理气。盖中气健旺， 中焦斡旋之机畅达， 则肝气自理。

参考文献

[1]? 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会 . 慢性乙型 肝炎诊断标准 （2010 年版） [J]. 中西医结合肝病杂志， 2011， 21 （2） ： 121-122.

[2]? 卢秉久， 张艳， 郑家连 . 王文彦肝病辩证思维经验集 [M]. 北京： 科学出版社， 2015： 19.

[3]? 王辉， 卢秉久 . 大黄在肝病中的应用举隅 [J]. 辽宁中医学院学 报， 2004， 6（1） ： 32-33.

[4]? 张莎莎， 吕文良， 陈兰羽， 等 . 治疗慢性乙型肝炎单味中药药理 研究 [J]. 吉林中医药， 2010， 30（12） ： 1090-1092.

[5]? 叶 永 安，田 德 录，蒋 健，等 .1003 例 慢 性 乙 型 肝 炎 （ALT ≥ 2×ULN） 患者中医常见症状及证候分布特点研究 [J]. 世界中医药， 2015， 10（9） ： 1293-1304.

[6]? 刘顺庆， 卢雨蓓， 马国珍， 等 . 慢性乙型肝炎中医证型研究综述 [J]. 辽宁中医药大学学报， 2016， 18（7） ： 278-281.

[7]? 王恩成， 唐琳， 王健， 等 . 慢性乙型肝炎中医证候聚类分析研究 [J]. 中国中西医结合杂志， 2014， 34（1） ： 39-42.